在使用帕博利珠单抗联合仑伐替尼对比化疗治疗III期、IV期或复发性子宫内膜癌的女性患者中,对pMMR受试者和所有受试者进行的主要终点为无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)的研究。 主要入选标准 患有经组织学证实的III期、IV期或复发性子宫内膜癌,伴有BICR根据RECIST 1.1评估的可测量病灶或不可测量但在影像学上明显的疾病。 祝所有病患都能减轻病痛的折磨。
子宫内膜癌是常见的妇科肿瘤,在发达国家的发病率逐年递增。1患者主要是绝经后妇女,平均年龄61岁,其中大约5%的患者小于40岁。1,2由于现代女性推迟了生育年龄,有不少绝经前未生育的妇女诊断为EC。遗传倾向(如Lynch综合症),肥胖,多囊卵巢综合征,无排卵周期,这些造成机体高雌激素状态的因素,均为I型EC的主要诱因。由于早期会出现不规律的阴道出血,90%的患者发现时为早期高分化子宫内膜样腺癌(IFGO分期IA—局限于子宫内膜或浸润到子宫肌层的浅层)。3EC的标准治疗是子宫切除+双侧子宫附件切除+/-盆腔或腹主动脉旁淋巴结清扫,可以达到93%的总存活率(OS)和99%疾病相关存活率。4但是对于年轻女性,标准疗法会使其丧失生育能力,极大的影响其生活质量。因此对于这类特殊患者,更多的选用大剂量口服避孕药治疗,如甲孕酮(MPA)、甲地孕酮(MA),最近也有利用左旋18甲基炔诺酮宫内节育器治疗的报告。目前大多数研究报告是回顾性研究,并且均为小样本研究,各研究的治疗方法和纳入标准也不同。所以从中总结出适用的结论并非易事。Gallos等人2012年的研究项目是目前最大的相关系统综述7,其中包括了34项原始数据,共纳入408名保守治疗EC的患者。接着2013年,一项来自韩国的大系列研究纳入了148名保守治疗的EC患者。10这些数字以及越来越多的事实证明了这种情况很少见,因此我们需要更多的信息,来帮助这类患者得到最佳治疗。在对EC患者施行保守治疗前,主治医生要考虑2个问题:第一,评价肿瘤的临床病理和生物学行为,如组织学分型,分级,肌层浸润的程度,有无脉管浸润;第二,确定最佳药物,剂量,治疗时间以及随访方案。本文将尽量阐述以上提及的问题并制定保留生育功能要求的EC患者的治疗指南。尽管数据相对缺乏,证据等级也不高,但有生育要求的EC患者将越来越多。本文将总结临床治疗建议,来帮助对这类EC患者的临床建议与治疗。本文通过回顾EC患者保守治疗研究的原始数据(包括已经发表的系统综述和未在系统综述内的实验室研究)并与ESGO工作组达成共识,总结出相关建议。1.病人的纳入标准:确诊为1A期,G1的子宫内膜癌患者几乎所有的临床医生都认为,只有要求保留生育功能的1A期(未浸润到子宫肌层)G1的EC患者,才能行保留生育功能的治疗。同时要求患者对孕酮治疗有效,并且发展为晚期疾病的可能性较小。这表示患者有持续性病灶和/或复发后,仍能行简单的子宫切除术治疗,保守治疗不能影响其良好预后。但是除非行子宫切除术,目前没有准确估计EC分级分期的诊断工具,因此我们需要劝告那些肿瘤中等分化以及1A期以后的病人。总之,医生需要在开始孕酮治疗前尽可能排除晚期病人和肿瘤低分化病人。通过20世纪80年代的GOG的研究发现,影响EC患者出现淋巴结转移的最重要的预后因素是肿瘤的分级和基层的浸润深度。G1并且没有肌层浸润的患者盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结受累的风险不到1%。显然,满足这两项的患者预后很好,5年无病生存率可达95%。3,11,12然而,不通过子宫切除术来准确诊断分级和分期,这并非易事。2.确定分级:刮宫术 vs. 子宫内膜采集术(pipelle biopsies)EC的分化程度是预测疾病分级和孕酮疗效反应的最重要的指标。Duska等人13回顾了年龄小于40岁的EC患者,发现其中只有G1的EC患者能够预测到疾病I期。另外,Thigpen等人14发现G1 EC患者对MPA的反应率为37%,而G3 EC患者仅为9%。子宫内膜活检是EC确诊的基础检查。近来多通过刮宫术和子宫内膜采集术来获取子宫内膜组织进行组织学诊断。在研究中通过这两种方法得到的最初诊断的结果,和患者行子宫切除术后样本的组织学最终诊断结果进行比较,两结果的不符率可达到20%。15两方法进行比较,刮宫术的准确率要高于子宫内膜采集术。雷涛等人15研究发现,对于G1 EC,通过刮宫术诊断的肿瘤分级结果中只有8.7%在最终诊断中升级,而子宫内膜采集术的结果中有17.4%,两者具有统计学差异(P=0.007)。除此之外,刮宫术更有可能完全移除肿瘤,从而降低肿瘤负荷并提高孕酮治疗的疗效,但是还未有前瞻性研究来证明。16建议:推荐使用刮宫术进行组织学诊断。3.I型EC在组织学诊断和分级诊断上存在的困难在Kaku等人17的研究中,子宫内膜增生或EC患者的组织样本由3名病理学专家再次诊断,39例中只有19例最初诊断是正确的,剩余20例要么升级要么降级。另外,在来自日本的2期研究中,47例中有7例前后组织学诊断不一致,其中5例从G1降为非典型增生,2例从G1升级为G2。18进一步证明了,比较和解释保守治疗EC的研究结果的困难,尤其是现有的大部分研究都没有对最初诊断进行集中地病理回顾。因此,很多分析的病例中包含有假性EC(后证明仅仅是非典型增生),所以可以有较高的的临床缓解率。因此对最初的病理诊断,由多位经验丰富的组织病理学专家进行回顾,对于提高组织学诊断的准确性很有必要。建议:所有样本应由两位病理专家进行诊断。如果只有1位病理学家,可以考虑显微照片的数字图像传输,远程会诊。4.判断分期:根据影像学判断子宫肌层浸润程度子宫肌层浸润程度是晚期EC患者第二个重要的预后因素。3,19浅肌层浸润的患者,5年总生存率为80%~90%。当肿瘤浸润至深肌层,5年总生存率降为60%。20因此,确定肌层浸润程度对于能否行保守治疗非常必要。经阴道超声波检查(TVUS),CT扫描以及MRI扫描的敏感性及特异性已经有研究报道。20,21大多数研究认为加强MRI扫描是术前诊断肌层浸润程度最准确的方法,并且已有相关的meta分析证明。22来自于同组的另一个meta分析发现,若MRI检查为阴性,仅有不到1%后来证明为GI。TVUS也可以由有经验的医师较准确地判断肌层浸润程度。在一项前瞻性研究中,TVUS可达到与MRI相当的效能,对于MRI检查较困难的地区,TVUS可以作为替代MRI判断肌层浸润的方法。然而,能够100%准确判断肌层浸润的影像方法是不存在的。对于要求保留生育功能的EC患者,其中小部分患者有一定程度的肌层浸润,但利用现有的影像学工具还检测不到。例如,Kaku等人的研究发现,接受保守治疗的12名患者,最初认定是没有肌层浸润的,然而,有2例因对孕酮治疗没有反应,行子宫切除术后,组织学最终诊断为早期肌层浸润。2例最初诊断与最终诊断之间只相隔1个月。同组的前瞻性研究发现,45名患者中有19名患者,由于复发或保守治疗疗效不佳而行子宫切除术,其中7例,行子宫切除术后诊断为早期肌层浸润。18建议:强化MRI是判断肌层浸润程度的最佳选择。5.治疗药物,剂量,治疗时间的选择以及随访MPA/MA和LNG-IUD的作用对于EC的保守治疗,在文献中已经描述了多种不同的药物治疗。大多数应用MPA或MA。也有应用促性腺激素释放激素类似物、羟孕酮、来曲唑、他莫昔芬、口服避孕药和LNG-IUD。几乎没有报道用宫腔镜肿瘤切除术+口服孕激素类药物的治疗方法。然而,至今没有以上方案的疗效比较的前瞻性研究。比较MPA和MA的数据存在矛盾。根据一项meta分析,使用包括MPA在内的其他药物治疗复发的风险要高于使用MA治疗的。9 与此相反,此项meta分析没有包含的,目前规模最大的研究证明:接受MPA和MA治疗的患者的完全缓解率相近,但是前者与复发风险的降低明显相关。有少量的初始报告示EC患者使用LNG-IUD,可以在缓解率上达到与口服孕激素相同的效果。同样,一项前瞻性观察研究发现14名接受保守治疗的EC患者,只使用了宫内孕酮缓释装置和GnRH类似物,也可以达到与MPA或MA相当的效果,其完全缓解率可达到57%,复发率为25%。由于这些有价值的结果,KGOG正在实行一项前瞻性多中心试验(KGOG2009),分析宫内节育器(LNG-IUD)+口服孕激素的治疗价值。建议:MPA和MA均可使用。LNG-IUD的效果还需要更多的试验证明。初始结果令人鼓舞。6.孕酮的剂量尽管孕酮的使用已经是年轻EC患者保守治疗的主要方法,但至今没有确定治疗的最佳剂量。在多个研究中,药物的剂量各不相同,MPA为100~1200mg/d,MA为40~600mg/d。但是大部分研究都是小样本和回顾性研究,由于这些研究固有的非均质性,所以很难得出用药剂量的明确结论。一项来自GOG研究,治疗晚期EC和复发EC,口服大剂量MPA治疗(200 vs1000mg)并没有明显获益。14相反,对于MA,Eftekhar等人的21例的小样本研究可能证明,MA剂量的增加可使患者获益。以口服MA 160mg/d连续治疗3个月,初始反应率为28%,剂量加倍治疗6个月后,增加了56%的反应率。但是增加的反应率是由于药物剂量加倍还是治疗时间的延长所致,目前还不清楚。29大多数研究没有报道高剂量孕酮治疗有明显的毒性反应。然而,一项来自日本的研究结果中,有3名患者发生了3级毒性反应——2名体重增加,1名肝功能障碍。没有研究报道有病人发生治疗相关的血栓栓塞或死亡。建议:根据大多数研究报告,建议MPA 400~600mg/d,或者MA 160~320mg/d。7.治疗时间孕酮的最佳治疗时间至今还没有决定。在一篇包含231例文献的综述中,47%的治疗时间不超过6个月,17%在7到9个月之间,13%超过9个月,剩余23%没有治疗时间的数据。6一项来自韩国的回顾性队列研究,孕酮中位治疗时间为8个月(范围2~31个月),达到完全缓解的中位治疗时间为18周(范围8~55周)。10一项日本的前瞻性研究,孕酮治疗时间为26周,12名完全缓解得患者中,治疗8周只有6名(50%)即达到完全缓解,治疗16周有11名(91%)达到完全缓解。18Koskas等人9研究中,72.4%的患者6个月内得到缓解,并且治疗时间的延长意义不大(78%的患者12个月内缓解)。由于不同研究的治疗方案的异质性,不容易对治疗时间达成一致。然而,大多数研究同意治疗时间应至少持续6个月。建议:孕酮连续治疗至少6个月可能得到缓解。治疗时间超过6个月发生“迟发缓解”的证据不足。8.治疗期间及缓解后的随访在最大的回顾性队列研究以及前瞻性队列研究中,完全缓解定义为没有任何形式的增生。10,18两项研究的随访间期是2到6个月。然而,两项研究结果表示,治疗结束后的前6个月没有发生疾病进展的患者。因此,较早的随访不是必要的。目前,还没有随访的标准方案。为了证明完全缓解,必须要有子宫内膜活检的组织学诊断。根据一项小样本前瞻性观察型的研究,随访行子宫内膜抽吸活检的可靠性不如传统的刮宫术。30因为复发率可达到40%,假如患者完全缓解,建议尽量及早怀孕。7虽然还没有复发的确切时间,但完全缓解1个月后开始随访还是可取的。一旦怀孕,要对患者密切随访,每6个月查看症状和行子宫内膜取样活检,监测肿瘤的早期复发。完成生育后,研究者建议患者行子宫切除术(切除或不切除双侧子宫附件)以免晚期复发。17另外,由于PCOS等疾病,使用非对抗雌激素等诱发因素若未被纠正,可能会导致EC。对所有完成生育的EC患者,医生应与患者讨论是否行子宫切除术并且签署知情同意书。对于不想立即怀孕的患者,应行低剂量孕酮维持治疗或放置含有孕酮的宫内节育器。放置节育器的另一个优点是可以保证患者依从性。一项来自韩国的研究分析到,以上提及的维持治疗方案与降低复发率显著相关。10建议:在患者开始治疗6个月之后,行第一次刮宫术判断疾病缓解程度。如果不计划近期怀孕,推荐维持治疗。由于EC的高复发率,一旦生育完成,建议及早行子宫切除术。9.特殊问题与困境:检测孕激素受体部分研究试图确定,雌激素和/或孕激素受体PgR的存在对于预测EC的内分泌治疗,是否是一项可靠因素。Duska等人13的研究发现,雌激素/孕激素受体的存在与否,在缓解者和未缓解者上具有可比性。然而,有些研究表示,孕酮的反应性与孕激素受体的存在与否显著相关。Ehrlich等人31详细检查孕酮治疗的晚期和复发EC患者发现,60%PgR阳性及18%PgR阴性的患者对孕酮反应良好。因此,Ingram等人32研究认为PgR缺失是EC的最重要预后因素。最后,一个Yamazawa等人33所做的包含9例的前瞻性研究发现,表达PgR的患者和50%的PgR阴性的患者可以达到完全缓解。建议:没有必要做常规PgR表达的检测。尽管其表达可能是疾病缓解的预后因素。对PgR阴性的患者采取内分泌治疗也是可行的,因为其中有相当的一部分患者治疗是有效的。10.并发卵巢癌或发生卵巢转移年轻的EC患者同时有卵巢癌或发生卵巢转移的情况并不常见,但是这对保留生育功能的治疗很重要。34一项多中心回顾性研究发现,在102名EC患者,有25%同时发生卵巢癌或有卵巢转移。35但是这个比例包含了各期各级的EC。在26名接受保守治疗的患者中(假定为G1或无肌层浸润),只有1名在治疗失败后发现同时存在卵巢癌。另一项相似的研究中,37名EC患者,有4名(11%)发现存在卵巢恶性肿瘤。36然而,没有研究根据分级分期进行分层,所以很难计算1A期G1 EC同时发生卵巢癌或卵巢转移的发生率。在一项多中心回顾性研究中,手术治疗的471名年轻EC患者,没有同时发生卵巢癌或卵巢转移的病例。37Signorelli 等人的研究认为,要求保留生育功能的EC患者最初应常规行腹腔镜检查,排除卵巢肿瘤同时存在的可能。在21名行保守治疗的患者中,尽管之前做了加强MRI扫描和腹腔镜检查,仍有2名患者在治疗失败后发现卵巢癌的存在,直径大小分别15mm和12mm。38Laurelli 等人39也采用了腹腔镜检查来排除患者同时存在卵巢肿瘤,并且至今没有发现有患者出现卵巢肿瘤。最后,Yamazawa等人报告了2名发展为复发EC的患者,开始MPA治疗得到完全缓解后,之后在行子宫切除术时发现存在卵巢肿瘤,其中1名患者的病变大小仅为1cm。32建议:必须用影像学工具,如MRI、经阴超声,来排除可疑的卵巢疾病。应与患者讨论是否行诊断性的腹腔镜手术,但没有证据支持其作为常规检查。11.无效者及部分缓解者保守治疗的EC患者行MPA或MA治疗最有可能在治疗的前六个月缓解。6个月仍未缓解者即为无效者,未完全缓解即为部分缓解者。建议:病人病灶长期存在,建议行子宫切除术根治。应与患者讨论并决定双侧子宫附件是否切除,病人尤其是要了解发生卵巢癌和卵巢转移的风险。治疗6个月后病人部分缓解,可以继续给予甲孕酮治疗3到6个月。12.复发保守治疗的EC的复发率一直在30%~40%之间,中位复发时间为15个月(4~66个月)。5-7,10另外,最近的Koska等人9做的meta分析发现,在至少5年内,随着时间的延长,复发的可能性越高。以上意味着有相当一部分患者会在疾病缓解后不久,还未完成生育就会复发。数据表示复发EC孕酮治疗仍然有效。Perri等人包含27例样本的研究中,24名初始治疗有效的患者有15名在第一次孕酮治疗后复发,这其中有11名继续孕酮治疗仍然有效,并有3例妊娠。40另外,Park等人研究了33名初始治疗有效的患者复发后再次孕酮治疗,5名患者共生育了6个健康的后代,随后51个月的随访中,没有人死于EC。41建议:初始治疗有效后复发的患者,继续孕酮治疗仍然有效。13.成功率和妊娠结果目前发表的关于EC保守治疗的综述大多认为孕酮治疗的患者,大约75%有效。Gallos等人的meta分析结果报告,总缓解率为76.2%(95%置信区间,68%~85.3%)。7另一篇综述报告12个月的缓解率为78%。9前两者与来自韩国研究的77.7%的缓解率具有可比性。10希望生育的女性应在达到完全缓解后尽早妊娠。一项韩国的研究发现,妊娠与复发风险的降低明显相关。42可能与妊娠可以阻止非对抗性雌激素引起复发的恶性循环有关。Gallos等人的研究中,325名孕酮治疗的患者中,75名完成了至少一次妊娠,活产率28%(95%CI,21.6~36.3)。在同一个meta分析中,利用辅助生殖技术的活产率为39.4%,自然妊娠的仅为14.9%。7现有的数据显示,保守治疗EC患者完全缓解后,辅助生殖可能是安全的。Park等人42报告,接受辅助生殖的患者和自然妊娠的患者5年无病生存率具有可比性。另外,至少1次妊娠的患者的无病生存率明显高于没有妊娠的患者。Ichinose等人也证明了妊娠可以使患者受益,在此项研究中,生育过的患者复发的可能性要低于没有生育过的患者。另外,排卵药物使用与否的差异并不重要。43建议:完全缓解率可达75%。鼓励患者肿瘤完全消退后尽早怀孕。病人若有不孕史或不孕的高危因素(肥胖,PCOS,糖尿病,不排卵综合征),应推荐辅助生殖。14.最后的注意事项/未来的发展方向将来越来越多的EC患者将考虑保留生育功能的治疗。妇科肿瘤协会需要对如何在不损害生存率的情况下保守治疗EC患者的问题上达成共识。但是,由于生育年龄的但未生育的EC患者很罕见,所以达成共识并不容易。因为只会有一小部分的EC患者要求保守治疗,所以很难从已发表的文章中提取出有用的结论。孕酮的使用也许可以为早期EC患者的治疗和妊娠取得不错的结果。尽管EC患者保守治疗复发率很高,但死亡率很低,这是因为复发患者只能行子宫切除术挽救。在报告的408名保守治疗的患者中只有2例死亡,一例是由于反复复发后同时发生子宫内膜癌、卵巢癌和原发性腹膜癌,另一例是由于复发后为避免绝经症状,只行子宫切除术未切除双侧子宫附件而发生卵巢癌。7因此,死亡率很低并且是可以接受的,然而,也有可能有更多的死亡病例未被记录。EC细胞系的转化研究最近有一个关于使用降糖药二甲双胍对EC细胞的作用的有趣发现。这些研究发现二甲双胍可抑制EC细胞的生长,在有胰岛素抵抗的EC患者身上具有抗肿瘤活性。44-47尽管研究很少,但这些研究结果可以为EC保守治疗提供更多的靶点,尤其是对同时有PCOS和胰岛素抵抗的患者。一项前瞻性II期试验已经启动,这项研究有可能阐明二甲双胍与孕酮合用的作用以及EC早期积极控制体重的意义。48依据癌症家族史49和错配修复蛋白的表达50(微卫星不稳定性检测和免疫组化分析)情况,建议年轻的EC患者做针对Lynch综合症的基因检测。这提醒患Lynch综合症的患者需要密切随访和治疗。关于患Lynch综合症的患者是否应行保守治疗仍无定论,高雌激素状态可能是早期EC的诱因使这个问题更加复杂。治疗的主要部分是与患者充分讨论。在开始治疗前,必须告知患者有关保守治疗的所有问题和风险,并获得知情同意。所有之前的建议都需要完善解释,因为这些研究大多数是基于回顾性的低等级证据。这些建议可以指导年轻EC患者的保守治疗,但不能替代个体化治疗的基本原则,因为每一个患者都有不同的特点,需求和预期。
2014-12-30中国生殖内分泌网异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是妇科常见的症状和体征,作为总的术语,是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女,因此需排除妊娠和产褥期相关的出血,也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆,为此,国际妇产科联盟(FIGO)2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识,2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”,统一用词,用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆,如AUB、功能失调性子宫出血(功血)、月经过多这3个术语不加区别地混用。为了与国际接轨,有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为:(1)引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”;(2)梳理AUB 病因诊断治疗流程。 一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语:正常子宫出血即月经,规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素,我国暂定的术语标准见表1,其他还应有经期有无不适,如痛经、腰酸、下坠等。2. 废用和保留的术语:废用“功血”一词,原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同,因此内涵不一致。废用metrorrhagia(子宫出血)、menorrhagia(月经过多)等具有希腊或拉丁字根的术语,理由是定义模糊且理解不同。保留的术语:(1)经间期出血(intermenstrualbleeding,IMB);(2)不规则子宫出血;(3)突破性出血(breakthroughbleeding,BTB):出血较多者为出血(bleeding),量少者为点滴出血(spotting)。3. 提出的新术语:(1)慢性AUB:指近6 个月内至少出现3 次AUB,医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。(2)急性AUB:指发生了严重的大出血,医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB,可见于有或无慢性AUB病史的患者。4. FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN系统:既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9 个类型,按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”,“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,而“COEIN”无子宫结构性改变。具体为:子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(简称:AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB(简称:AUB- A)、子宫平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(简称:AUB-L)、子宫内膜恶变和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所致AUB(简称:AUB-M);全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称:AUB- C)、排卵障碍(ovulatorydysfunction)相关的AUB( 简称:AUB- O)、子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(简称:AUB- E)、医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB- I)、未分类(notyetclassified)的AUB(简称:AUB-N)。AUB-L 的肌瘤包括黏膜下(SM)和其他部位(O)。任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因,诊断表达为:单病因,例如:异常子宫出血-子宫肌瘤(黏膜下)多病因,例如:异常子宫出血-子宫肌瘤,排卵障碍另一方面,已发现的疾病,例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB 的原因,则需并列诊断,诊断表达为:异常子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤(浆膜下)5. PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较:既往我国AUB病因分类中,器质性疾病即指PALM-COEIN 系统中的P、A、L、M、C 以及部分E、N;但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病,无排卵性功血即为AUB-O,有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。 二、AUB病因诊断流程对AUB(即月经失调)患者,首先要通过详细询问月经改变的历史,确认其特异的出血模式,也就是患者就诊的主要问题(即主诉)。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血(必要时测定血hCG水平),应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血,并以近1~3 次出血的具体日期进行核对,重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺,可及时发现相关体征,如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等,有助于确定出血来源,排除子宫颈、阴道病变,发现子宫结构的异常;结合必要的辅助检查,明确AUB病因。1. 确定AUB 的出血模式:流程见图1。 2. 月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断:流程见图2。 3. 月经过少:是AUB 的1 种出血模式,在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图3。 4. 月经稀发:诊治流程见图4。 5. IMB:IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血,包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。 三、AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理1. AUB-P:子宫内膜息肉可单发或多发,AUB原因中21%~39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬(其他名称:三苯氧胺)的妇女容易出现。临床上70%~90%的子宫内膜息肉有AUB,表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数(0~12.9%)会有腺体的不典型增生或恶变;息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现,最佳检查时间为周期第10天之前;确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径<1 cm的息肉若无症状,1年内自然消失率约27%,恶变率低,可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫,盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%~10.0%;对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险;对于无生育要求、多次复发者,可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。2. AUB-A:子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型(即为子宫腺肌瘤),主要表现为月经过多和经期延长,部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查,临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断,有条件者可行MRI检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定,分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6 个月,停药后症状会复发,复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS;对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH- a 与LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a 治疗3~6 个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术,卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。3. AUB-L:根据生长部位,子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤,前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现,但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重,通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现,确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女,宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女,短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3~6个月,待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发,完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。4. AUB- M:子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变,随访13.4年癌变率为8%~29%。常见于多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者,偶见于有排卵而黄体功能不足者,临床主要表现为不规则子宫出血,可与月经稀发交替发生。少数为IMB,患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查,有条件者首选宫腔镜直视下活检。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者,经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗,如甲羟孕酮、甲地孕酮等,3~6 个月后行诊刮加吸宫(以达到全面取材的目的)。如内膜病变未逆转应继续增加剂量,3~6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时,应对子宫内膜增生的高危因素,如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。5. AUB-C:包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道,月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外,也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗,因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴,但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索,询问病史,以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常,应咨询血液病专家,包括:(1)初潮起月经过多;(2)具备下述病史中的1条:既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血;(3)下述症状中具备两条或以上:每月1~2次瘀伤、每月1~2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商,原则上应以血液科治疗措施为主,妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗,主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗,有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时,可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。6. AUB-O:排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经,经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常,有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定(BBT)、估计下次月经前5~9 d(相当于黄体中期)血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平,以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血,血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发,有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等(详见2009年“功血指南”)。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗,青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮),有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS,可减少无排卵患者的出血量,预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者,可同时纠正AUB,具体方法取决于无排卵的病因。7. AUB-E:当AUB发生在有规律且有排卵的周期,特别是经排查未发现其他原因可解释时,可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多,可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常;此外,还可仅表现为IMB或经期延长,可能是子宫内膜修复的分子机制异常,包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常,主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。对此类非器质性疾病引起的月经过多,建议先行药物治疗,推荐的药物治疗顺序为:(1)LNGIUS,适合于近1年以上无生育要求者;(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatory drugs,NSAID),可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者;(3)短效口服避孕药;(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗,如炔诺酮5 mg每日3次,从周期第5天开始,连续服用21 d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者,可以考虑保守性手术,如子宫内膜切除术。8. AUB-I:AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血,是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关;首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查,排除其他病因。有关口服避孕药引起的出血,首先应排除漏服,强调规律服用;若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致,治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗,做好放置前咨询。9. AUB-N:AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关,如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等,但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据;也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类(AUB-N)”。动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性(子宫创伤、剖宫产术后等),多表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查,子宫血管造影检查可确诊,其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上,有生育要求的患者,出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法;对于出血严重的患者,首先维持生命体征平稳,尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术,但有报道,术后妊娠率较低。无生育要求者,可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等,常表现为经期延长。推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上,无生育要求者使用短效口服避孕药治疗,可缩短出血时间;药物治疗效果不佳时,可考虑手术治疗。对于有生育要求者,孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。 参与制定“异常子宫出血诊断与治疗指南”的专家:张以文(北京协和医院)、田秦杰(北京协和医院)、陈子江(山东省立医院)、林金芳(复旦大学附属妇产科医院)、乔杰(北京大学第三医院)、刘嘉茵(南京医科大学第一附属医院)、杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)、梁晓燕(中山大学附属第六医院)、郁琦(北京协和医院)、姚元庆(解放军总医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、阮祥燕(北京妇产医院)、石玉华(山东省立医院)、华克勤(复旦大学附属妇产科医院)本文发表于《中华妇产科杂志》2014年第11期801-806页 来源:中华妇产科杂志
《子宫内膜增生管理指南》第一版 2016-03-27 中国妇产科在线 翻译:陈秀慧 (哈尔滨医科大学附属第二医院) 校对:孔宪超 (哈尔滨医科大学附属第二医院) 来源:龙江微创网(微信公众号) 英国皇家妇产科医师学院(RCOG)英国妇科内镜学会(BSGE)联合发布 2016年2月 子宫内膜增生是指内膜腺体的不规则增殖,同时伴有腺体/间质比例的增加。在西方国家,子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤;数据显示,仅在2012年,英国就有8617例子宫内膜癌新发病例。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变,其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍,若不加以干预,有可能进展为子宫内膜癌。子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血,包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血。 2016年2月,英国皇家妇产科医师学院(RCOG)和英国妇科内镜学会(BSGE)联合发布了《子宫内膜增生管理指南》。作为子宫内膜增生管理指南的第一版,本指南旨在为临床医生提供最新的关于宫内膜增生临床管理的循证指导。其内容要点如下: 子宫内膜增生的危险因素? 子宫内膜增生的发生与多种可识别的危险因素相关,应进行针对性的评估,识别和监测可能存在的危险因素。 子宫内膜增生的分类? 推荐应用2014修订版的WHO分类,它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类:(i)无不典型性的子宫内膜增生(ii)子宫内膜不典型增生。 子宫内膜增生的诊断和监测方法? 子宫内膜增生的确定诊断依靠内膜组织学检查,所需的组织学标本主要通过内膜活检获得。与普通的内膜活检相比,诊断性宫腔镜更有助于获得标本;尤其是在普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到诊断时,其优势则更为突出。另外,如果普通内膜活检发现息肉内或分散的病灶内存在内膜增生,应该在宫腔镜直视下进行内膜定位活检,以获得有意义的组织学标本。在物理学检查手段中,经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断意义,而CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分,因此不常规推荐应用。 无不典型性的子宫内膜增生的管理? 无不典型性的子宫内膜增生的初始管理? 无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%,大多数病例均能在随访中自发缓解。另一方面,一些可逆性的危险因素,如肥胖和激素补充治疗(HRT)等应引起关注。鉴于以上两点,对于无不典型性的子宫内膜增生,尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例,可以考虑只进行观察和定期的组织学随访,以确定内膜增生状态得到了缓解。然而,与单纯的观察相比,孕激素治疗能够获得更高的缓解率;因此对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例,推荐应用孕激素治疗。 无不典型性的子宫内膜增生的一线用药? 能够使子宫内膜增生状态获得有效缓解的药物治疗方法包括连续口服孕激素和宫腔内局部应用孕激素(宫腔内左炔诺通释放系统,LNG-IUS)。与口服孕激素相比,LNG-IUS能够获得更高的缓解率,而且应用LNG-IUS的治疗相关性出血事件更易于被接受,副反应较少,因此作为一线用药推荐。拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素(醋酸甲羟孕酮10–20 mg/天或炔诺酮10–15 mg/天)。不推荐周期性口服孕激素,因为与连续用药或LNG-IUS相比,这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。 无不典型性的子宫内膜增生的治疗周期与随访? 为了获得子宫内膜增生的组织学缓解,口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求,推荐应用LNG-IUS 5年,因为这可以降低复发风险,尤其是当它可以减轻异常出血的症状时。无不典型性的子宫内膜增生一经诊断,就应纳入组织学评估和随访,可根据病例具体的临床表现进行个体化的随访,随访间隔至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后,方可考虑终止随访。如果在治疗结束后再次出现异常出血,则提示可能复发,建议进行进一步治疗。对于存在复发高危因素的女性(如体重指数大于35或口服孕激素),应每隔6个月进行内膜组织学评估,连续2次获得阴性结果后,可将后续组织学评估间隔延长至1年。 无不典型性的子宫内膜增生手术治疗的适应证? 孕激素治疗能够使绝大多数病例获得组织学和症状上的缓解,并且回避了手术相关性不良事件,因此子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。对于无生育要求的女性,只有存在以下因素时才考虑切除子宫,包括:1) 随访中进展为内膜不典型增生,2)接受药物治疗12个月以上无组织学缓解,3)孕激素治疗完成后再次出现内膜增生,4)流血症状持续存在,5)拒绝进行内膜随访或药物治疗。绝经后女性如要求手术治疗,应在切除子宫的同时切除双侧输卵管,是否同时切除卵巢应进行个体化选择;然而切除双侧输卵管是有必要的,因为这可以降低未来卵巢恶性肿瘤的发生风险。腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快,因此推荐应用。在子宫内膜增生的治疗中,不推荐应用子宫内膜消融术,因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损,而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。 子宫内膜不典型增生的管理? 子宫内膜不典型增生的初始管理? 子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险,因此应行手术切除全子宫。与开腹手术相比,腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快,因此推荐应用。术中内膜冰冻病理和常规淋巴结切除不能获得明确受益。绝经后女性应在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择,然而为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险,应对双侧输卵管进行预防性的切除。同样,不推荐应用子宫内膜消融术,理由同上。 希望保留生育和不适于手术的子宫内膜不典型增生病例的管理? 应充分告知希望保留生育功能的女性,子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前,应进行全面评估,以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。应进行多学科会诊,结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况,制定管理和随访方案。首选的保守治疗应为LNG-IUS,其次为口服孕激素。鉴于保守治疗较高的复发率,一旦患者能够放弃生育力的保留,应进行手术切除子宫。 非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访? 常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检,时间计划可以依据具体情况进行个体化的制定。每隔3个月随访一次,直至获得连续2次阴性组织学结果。对于无症状的、组织学证实缓解的病例,如果已经获得连续2次阴性结果,可以将随访间隔延长至6-12个月直到可以手术切除子宫为止。 有生育要求的子宫内膜增生病例的管理? 在开始尝试受孕之前,至少应该有一次组织学评价证实了疾病的缓解。建议到生殖医学专家处咨询,了解尝试怀孕的相关事项、未来的评估内容以及必要的治疗等。推荐借助辅助生殖技术,因为与自然受孕相比,它可以提高活产率,并且可以避免子宫内膜增生的复发。在开始进行辅助生殖之前,一定要确定内膜增生已经缓解,因为只有这样才能保证较高的胚胎着床率和妊娠率。 激素补充治疗与子宫内膜增生。 对于有子宫的女性不推荐单独应用雌激素进行激素补充治疗。应确保所有进行HRT的女性均能在出现异常出血情况时,均能够立即告知医生。应用序贯性HRT的女性一旦发现子宫内膜增殖,如果希望继续HRT,建议改为应用LNG-IUS进行连续孕激素治疗或连续性雌孕激素联合HRT治疗,后续管理则参考本指南前面部分所述。应用连续性联合HRT的女性发现子宫内膜增生后,如果有意愿继续HRT,应该重新评价其继续进行HRT的必要性。关于最理想的孕激素给药途径的探讨,虽然目前可参考的证据非常有限,但是LNG-IUS很有可能会成为一种有效的口服孕激素的替代品。 正在进行乳癌药物治疗病例的内膜增生的管理? 乳癌药物治疗病例发生子宫内膜增生的风险? 应用他莫昔芬治疗乳癌的患者应了解服用这一药物会增加内膜增生和内膜癌的发生风险,如用药期间出现异常阴道流血或分泌物的改变,应立即告知医生。芳香化酶抑制剂则不会增加子宫内膜增生和内膜癌的发生风险。 应用他莫昔芬治疗的患者是否需要预防性的接受孕激素治疗? 有证据表明LNG-IUS能够防止服用他莫昔芬的女性子宫内膜息肉的形成,并能够降低其子宫内膜增生的发生风险。然而应用LHG-IUS对乳癌复发的确切影响尚不确定,因此不推荐常规应用。 应用他莫昔芬治疗过程中发现子宫内膜增生的处理? 对于这部分病例,应重新评估其应用他莫昔芬进行治疗的必要性,具体治疗应依据子宫内膜增生的组织学分类来决定,同时应征求肿瘤专科医生的意见。 子宫内膜增生合并子宫内膜息肉的处理? 应进行手术切除内膜息肉,同时行子宫内膜活检,以获得内膜背景的组织学信息。之后则应依据其内膜增生的组织学分类进行具体的管理。
检查的时机:一般是月经干净后3-7天做,但是如果医生怀疑宫颈癌或者TCT是HSIL的,可以不用等月经周期,直接阴道镜检查。 检查前准备:避免性生活至少三天;准备好卫生巾。 检查后会有阴道流血,不规则,可以断断续续出血1-10天,也有不出血的,如果出血多余月经量需要回医院检查。一般会在阴道里填塞一个棉球,24小时自己取出,如果取出失败,需要到医院取出。阴道内有细菌生长,检查后有发生感染可能,需要吃消炎药减少感染机会。 检查后1周取病理报告,然后到医生处就诊,制订后续治疗或者随访计划。
宫颈粘连和病变大小、缝合、愈合能力等均有关,典型表现为术后该来月经的时候不来月经伴有下腹痛。术中注意缝合创面,尽量封闭创面,让创面裸露面积最小化,可以减少粘连发生。出现宫颈粘连,需要宫颈扩张术,必要时放置导尿管引流。
宫颈锥切术后创面愈合需要较长时间,在愈合过程中,月经脱落的子宫内膜种植在创面,发生宫颈子宫内膜异位症,出血异常子宫出血的临床症状。选择合适的手术时机、术后推迟月经期,可以预防。一旦发生,可以激光、电灼等手段治疗。
术中切开宫颈时出血不可避免,部分病人行leep可以无出血。宫颈冷刀锥切术甚至会发生大出血,出血量大于500ml的情况。术中可以注射垂体后叶素减少出血,但需要注意,高血压患者禁用。 术后第一天出血多的情况往往和缝合有关,线结松脱和缝合不够严密为主要原因,术中严密缝合创面不留空隙,打结需要3个外科结。根据出血情况,压迫或者再次缝合。 术后10-14天出血,往往是焦痂脱落或者创面有感染愈合不良引起。通过压迫止血可以处理。这个时间点再次缝合较为困难。
高危HPV感染:HPV16/18阳性,行阴道镜检查;其他型阳性,TCT阴性,一年复查。 HPV感染者,TCT如果是:ASC-US、ASC-H、AGC、LSIL、HSIL等,均需阴道镜检查。 如果LSIL持续2年以上,可以选择治疗或者继续随访。 一切的努力都是为了在癌变之前阻断病程的发展!
写下这个标题,觉得大概就会冒犯一些同道,因为他们正在这么干,但是为了医疗更加美好的明天,我们还是来谈一谈这个话题吧。妇科手术绝多数是择期手术,这是区别于急诊手术而言的,若是急诊的情况,譬如宫外孕失血休克,或者黄体囊肿破裂了急性内失血,那么这些情况是需要紧急手术的,不能耽误,请不要混淆我提出的情况,我说的是择期手术,是的,择期手术!妇科绝大多数的病人手术是择期的,譬如妇科手术第一位的子宫肌瘤、卵巢肿瘤,那么就是宫颈癌、内膜癌,均算是择期手术。择期择期意味着是需要选择时间来做,选择什么时间?要考虑患者的时间,医生的时间,还需要考虑病情和患者的状态。找我做手术的病人,子宫肌瘤大概是排在第一位的,大概这和大多数医院妇科科室手术病人的比例是一样的。患有子宫肌瘤的病人大概需要手术的情况,很多时候是有症状,月经量增多,继而导致贫血是常见的症状,这种情况下,就需要慢点来了,别着急,你有时间好好来准备一下再手术。我见到不少医生是比较着急就把这些病人收住院,然后发现血色素低,就给输血,补充血色素到正常了,再开刀,手术中一出血,就再输血。这种做法我是极力反对,输血是一个有风险的医疗措施,虽然现在的血液都是经过严格检测的,但是仍然会存在着窗口期,存在着一些人类尚未了解的病原体可能给你导致感染的可能性,所以原则应该尽可能不输血。术前贫血怎么办?别着急,慢慢补充呗,一般情况下,补充铁剂可以有效地缓解贫血的情况,当然若是有合并有月经量多的情况存在的时候,一边补铁,一边一来月经就失血也不行,这个时候,就需要额外的方法让月经不来,一旦月经不来了,失血减少了,血色素自然也就上去了。GnRH-a类药物和米非司酮是我经常用于术前处理月经,不让来月经的药物,一般情况下经过1~3个月的药物处理,肌瘤一般会缩小,血色素也会补充到正常的水平,想想看若是13克的血色素和7克的血色素,术中都要出血,哪个病人输血的机会更小?自然这个时候我们需要慢慢地来。目前还有一种自体血储备的技术可以使用,这是在手术之前的1个月左右,将患者体内的血抽出来,然后通过补充铁剂提升自己的血色素,在手术的过程中再将储备的血输回去,这样的血是自己的,也是绝对安全的,有的时候若是估计术中出血多,还可以做2~3次自体血储备,有了1000ml自己血液的储备,手术做起来也就安全了很多。这项技术我已经在我的几个Rh阴性血的患者上做了应用,术中再加上自体血回输,起到了很好的效果。当然,若是估计手术过程中出血不多,譬如做聚焦超声治疗,术中不会发生出血,宫腔镜息肉切除,也不会发生大的出血,那么轻度的贫血状态底下也是可以考虑做手术的,只要预计术中出血不多,就问题不大。贫血的情况下尽量不做择期手术,这个话题我提出的是理念的问题,医院里面的管理者也应该力推这些理念的落实,减少贫血患者择期手术的比率,降低术中输血的机会,在血液日益紧张的今天,进步的理念和先进的技术的应用也可以减少血荒。作为医生,也应该落实患者利益第一位考虑的概念,不要着急做手术,你晚几天做手术,患者不会跑,把患者利益放在第一位的时候,你会有更多的患者来找你做手术。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回复“04”查看历史文章;回复“02”查看门诊预约信息妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人龚晓明医师,医学博士原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生微信公众账号:龚晓明医生新浪微博:@龚晓明医生2016.8.3 于北京→海口本文系龚晓明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。